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  結核菌實驗室檢驗異常 彰醫、疾管局遭糾正 文章作者 慶正  東森新聞記者
發表日期 2009/6/17
 監察院財政及經濟委員會16日通過並公布監委黃武次、錢林慧君所提「行政院衛生署彰化醫院及該署疾病管制局」糾正案。

 案由為:衛生署彰化醫院結核菌實驗室自98年3月起,因檢驗試劑受汙染,致結核菌痰塗片檢驗結果的陽性率偏高,卻未及時發現異常並採取矯正措施,該2單位均有違失。

 糾正案文指出:署立彰化醫院自今年1月起,成為疾病管制局選定的結核菌代檢合約實驗室,委託期限至100年12月。

 該實驗室於98年1月的平均陽性率2.68%,2月8.82%,1月至2月間每日的陽性率介於0至20%,可是3月4日達61%,同月5日至7日陽性率分別為52%、57%及40%,明顯偏高。

 調查發現,該實驗室遲至同年月8日始由醫檢師發現此問題,品管負責人於此期間,未每日對檢驗結果確實覆核,及時警覺異常問題,對於品質管理作業的規定未能落實,確有違失。

 該醫院結核菌實驗室未確實遵循試劑泡製及使用期限的規定,造成檢驗試劑受到汙染;未能每日對檢驗結果確實覆核,及時警覺此異常問題;發現檢驗結果的陽性率偏高,卻未能及時查明汙染原因,也未通報主管人員協助處理,使錯誤的檢驗結果,接連送給送驗單位,嚴重影響縣市政府衛生局後續防疫措施進行。

 糾正案表示:疾管局與該實驗室簽約前,均未派員至實驗室現場實地查核,僅於評選時邀聘7名專家就簡報內容及書面資料進行審核。

 迄98年3月初發生結核菌檢驗試劑受汙染事件前,疾管局未曾派員親至該院輔導實驗室的動線規劃、設備、容器,復未實地協助該院建立標準的檢驗方法,該局未善盡監督輔導之責,以預先防制合約實驗室囿於經驗不足、可能造成檢驗試驗受汙染的事件。

 且所訂結核菌痰塗片,檢查有關染色前處理的檢驗程序有所疏漏,未將空白品管方法,明訂於標準檢驗作業,致署立彰化醫院未能即時查明問題所在,採取矯正措施;又辦理的教育訓練,未能符合實驗室醫檢師的基本微生物檢驗技術操作需要,進行系統性的實務訓練,均有違失。
備註
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