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  我對畢業後一般醫學訓練的感想 文章作者 鄭銘泰醫師  國立臺灣大學醫學院附設醫院急診醫學科
發表日期 2009/7/23
 在學校的時候,已經聽過許多醫界的老師們在大聲疾呼加強一般醫學訓練,養成一個健全醫師的重要性。2003年SARS的衝擊,考驗了台灣的醫療體系及醫學教育訓練。面對此一新興傳染病,暴露出許多以往訓練模式的缺失。因此在疫情趨穩之後,衛生署提出重整臨床醫師養成訓練之行動計畫,也就是現在的『畢業後一般醫學訓練計畫』。這個計畫提出的時候我正在服兵役,間接從同屆同學的言談及報章雜誌的報導得到了這個消息。當時真的不曉得這個計畫的實質意義、能有多大的效果。服完兵役之後又回到醫院接受住院醫師訓練,也剛好有幸於此時接受一般醫學訓練。

 這個訓練的內容包括以病人為中心的醫療、社區醫療和醫療相關的倫理與法律、實證醫學、醫療品質、感染管控等課題的基本課程。以病人為中心的醫療分成一般醫學內科和外科訓練,主要還是在內外科病房照顧病人。說真的,疾病的種類方面其實和我們在急診部所看的一般內外科來診差不多。或者應該說,在急診中病人的種類可能比在病房中看到的更多樣性。而在醫療技術操作方面,急診的訓練也比一般醫學所要多而且要求必須熟練。剛開始覺得沒有什麼特別的感覺,因為這些本來就是急診專科訓練的一環。

 當邱泰源老師在遠距視訊教學的小組討論上也特別和我討論這方面的問題,我當時答不出個所以然。一般醫學和普通內外科訓練兩者間的差別在哪裡?一般醫學內外科的訓練主要的目的是經由一般內科、一般外科的病人照顧,獲取以病人為中心的醫療經驗。透過照護病人床數限制來讓我們有時間去體會這個主軸—被治療的主體是『人』,而不僅僅只是治『病』而已。在之前醫學院七年的訓練上,我想我相當欠缺這方面的思考。常常我會想著這個病的表現是如何如何,如何去鑑別診斷,應該如何如何去治療。通常病人在我們的心目中也只是個『cellulitis』或『pneumonia』等等,心理和社會層面通常不會有太深的涉入。我們會慢慢變成愛因斯坦所說的『訓練有素的狗』。但同時,視界被窄化,『冷漠』和『麻木』也不斷侵蝕我們的醫病關係。二個月這方面的訓練,當然沒有辦法立刻出現什麼戲劇性的改變。但是,這在我們未來的醫療執業之中已種下了『全人照護』的一顆種子。

 社區醫療對我來說就很新鮮了。之前在學校的時候所接觸到的大部分是理論的東西。然而在社區醫學當月的訓練中,我們實地參加了衛生所、基層醫療診所、社區長期照護系統和健康促進活動,並以小組教學及討論的方式作心得的交流。衛生所的工作主要有公共衛生、醫療和行政工作。我們在那裡主要參與他們公共衛生方面的工作如衛生稽查(檢查學校的營養午餐),成人及嬰幼兒體檢、預防注射和居家訪視等。由於以往我一直住在大都市,看個病不是什麼困難的事,對於衛生所的印象僅限於預防注射,沒去看過病、也沒有參加過衛生所的活動。而我在雲林看到的這兩處衛生所確實在當地發揮了衛生保健第一線的功能。衛生所有別於大醫院,不僅止於看病,更著重於社區健康的促進。衛生所也是各區域防疫的堡壘,舉凡登革熱的疫情調查,法定傳染病防治及衛教宣導都是工作的重點。對於基層保健的工作,有賴於衛生所團隊通力合作,在兩週的訓練中讓我有深刻的認識。

 基層醫療診所與門診訓練主要的內容是家醫科門診的跟診、對民眾的健康衛教講座及社區醫療群基層醫師實務。其中給我最深刻印象的是社區醫療群基層醫師實務。雲林是個農業縣,在醫療資源及可近性方面都比不上大都市。然而縣內的人口嚴重老化,另外還有相當多的殘障人口,他們的醫療需求主要由基層醫師來滿足。看著這些第一線前輩醫師利用僅有的資源及設備,盡其所能地服務病患,為民眾的健康把關,心裡有一股暖暖的感動。病患與醫師之間則如老朋友一般,一邊問診一邊像是話家常,有的前輩甚至能對病人的家庭健康背景如數家珍般地說出來。沒有很高科技的檢查,沒有很艱澀的術語。病人對醫師的眼神,有一種絕對的信賴,讓我覺得或許這才是醫師與病人關係的原點吧!在大醫院中,由於病人多,時間少,許多冷冰冰的高科技的檢查取代了醫病的溝通。有時候,做了再多的檢查和治療,病人也不認為他們得到了應有的檢查和治療。我想醫病關係的緊張,應該有一大部份的原因是由於溝通不良而造成的不信任。這些基層前輩們也和我們分享他們醫病溝通的秘訣,診所經營的實務及因應健保制度基層醫療院所生存的方式等經驗。他們也勉勵我們,除了專業知識的提升外,也要走入社區,瞭解風土民情,瞭解病人真正的需要及關心的健康議題,進一步提升醫療品質。

 社區醫療其他的活動還包括了長期照護體系—護理之家、居家照護、精神居家、緊急醫療體系、社區綜合課程等等。而新港社區健康營造,則是另外一個令我印象深刻的行程。新港文教基金會起因於1987年大家樂的流行及民風的頹喪,起初在發起人之一的陳錦煌醫師的構想,只是想藉由舉辦固定的活動來轉移民眾對大家樂的沈迷,但由於民眾對社區活動的熱烈迴響,進而逐漸發展成『讓社區的人自己來解決社區的問題,並營造更好的社區』。單是有病治病,終究無法帶來持續而完整的人體健康。新港社區藉由環境保育、藝文活動及社區學習,促進社區民眾的凝聚力,培養社區居民對人及土地的關懷進而熱愛自己的鄉土。而醫師的介入,則在於培養民眾健康的態度過健康的生活,進而達到全人照顧的健康理念。在那裡我覺得我看到了一個理想的健康社區的雛形。

 醫療相關的倫理與法律、實證醫學、醫療品質、感染管控等課題的基本課程方面,安排了許多精彩的內容,上課也讓我獲益良多。但是住院醫師平常在科內的工作負擔不輕,分散在全年度的課程,其實很難騰得出時間去參與和吸收,尤其是外科系統的住院醫師在時間上難以掌握。另外在各科值班人力的調配上也有許多問題。畢業後一般醫學訓練實施才兩年,在利益及效果上我是覺得蠻正面的。雖然有許多地方仍不盡如人意,有很多困難仍有待克服,而且可能不會馬上看到效果。但是,我想我們年輕的一輩已經看到了前輩們的熱心投入,也期待著自己將來要回應前輩們的奮鬥及熱情,為未來醫學教育及醫療體系的健全而努力。
備註 文章出處:一般醫學訓練報導
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